Czerniak pod płytką paznokciową
CZERNIAK ZLOKALIZOWANY POD PŁYTKĄ PAZNOKCIOWĄ
W tym krótkim opracowaniu skoncentrujemy się na jednym problemie: czerniaku pod płytką paznokciową.
Jest to najpoważniejszy problem z jakim się stykamy w obrębie płytki paznokciowej i w jej otoczeniu.
Na szczęście jest to stosunkowo rzadki nowotwór, niestety trudny w diagnostyce.
Pacjenci zgłaszają się z reguły w późnych stadiach rozwoju nowotworu, ponieważ nie mają żadnych objawów klinicznych.
Bardzo trudne jest zróżnicowanie tego typu zmiany z krwiakiem podpaznokciowym, znamieniem melanocytowym czy też infekcją.
Najlepszymi metodami diagnostycznymi pozostają dermatoskopia i biopsja zmiany.
Diagnostyka zmian umiejscowionych pod płytką jest trudna ze względu na utrudniony dostęp, słabszą wizualizację zmiany niż na odkrytej skórze, słabą przezierność płytki paznokciowej, bardzo powolny wzrost płytki co wiąże się z utrudnieniem oceny czy zmiana dotyczy łożyska paznokciowego , czy przesuwa się wraz ze wzrostem płytki.
Decyzja o biopsji zmiany podpaznokciowej jest również utrudniona z powodu możliwych trwałych następstw, w postaci uszkodzenia macierzy lub łożyska prowadzących do deformacji płytki.
Badaniem podstawowym w przypadku zmian o typie przebarwień pod płytką pozostaje więc dermatoskopia.
W rękach doświadczonego diagnosty jest to badanie które pozwala zróżnicować czy mamy do czynienia ze :
- zmianą barwnikową;
- krwiakiem pourazowym;
- wybroczyną;
- stanem zapalnym związanym z infekcją;
- włókniakiem;
- brodawką wirusową;
- czy jakąś chorobą układową typu łuszczyca czy toczeń.
Jeśli jest to zmiana barwnikowa wymaga ona oceny czy istnieją cechy zmiany o typie czerniaka. Może to ocenić dermatolog lub chirurg wykonując dermatoskopię.
W przypadku stwierdzenia podejrzanych zmian sugerujących istnienie czerniaka, w każdym przypadku należy wykonać biopsję lub całkowite wycięcie zmiany.
Biopsję wykonujemy w znieczuleniu miejscowym.
Sztancą przez płytkę paznokciową pobieramy wycinek podejrzanej zmiany i oddajemy do badania histopatologicznego.
W sytuacji potwierdzenia rozwoju czerniaka, najlepiej skierować pacjenta do wyspecjalizowanego ośrodka onkologicznego w którym podjęta zostanie decyzja o rozległości zabiegu operacyjnego.
Decyzję tą podejmuje się na podstawie wyniku badania histopatologicznego z opisem klasyfikacji Clarka lub Breslova, które podają stopień rozwoju czerniaka, oceniany na podstawie głębokości naciekania.
Współcześnie wykonuje się znacznie mniej inwazyjne zabiegi niż przed laty, rzadko są wskazania do amputacji palca. Standardem jest pobranie do badania najbliższego węzła chłonnego,tzw. węzła wartowniczego w celu oceny zaawansowania choroby. Względy kosmetyczne ustępują w tych sytuacjach na drugi plan i liczy się tylko radykalność zabiegu , czyli zachowanie marginesu zdrowej tkanki.
Reasumując :
– wszystkie zmiany barwnikowe lub nietypowe procesy utrzymujące się powyżej sześciu miesięcy pod płytką paznokciową są wskazaniem do wykonania biopsji z badaniem histopatologicznym;
– wszystkie nietypowe zmiany barwnikowe, zapalne, rozrostowe pod płytką paznokciową są wskazaniem do badania dermatoskopowego;
– czerniak pod płytką paznokciową występuje rzadko, to 0,7-1% wszystkich czerniaków, niestety najczęściej diagnozowany jest już w stanach zaawansowanych, co wiąże się ze znacznie gorszymi wynikami leczenia niż w stadiach wczesnych.
– standardem postępowania we wszystkich zmianach nietypowych pod płytką paznokciową
i w jej okolicy powinno być skierowanie pacjenta do dermatologa, chirurga lub onkologa w celu oceny zmiany i decyzji o ewentualnej biopsji.
– biopsja wykonywana w obrębie łożyska i macierzy paznokcia wiąże się z ryzykiem deformacji płytki paznokciowej, powinna więc być wykonywana na podstawie dobrze zebranego wywiadu i wiarygodnej oceny dermatoskopowej.
